Il sovrappeso e l’obesità rappresentano uno dei principali problemi di salute pubblica dei nostri tempi. Secondo l’OMS potrebbero arrivare a sostituire problemi più tradizionali come malnutrizione e malattie infettive.
Per obesità si intende un eccessivo accumulo di tessuto grasso rispetto alla massa magra. In particolare, una misura per definire l’equilibrio tra massa grassa e massa magra nel corpo umano è dato dalla misurazione dell’Indice di massa Corporea, noto come BMI¹: un BMI superiore a 25 kg/m2 rappresenta una condizione di sovrappeso, mentre se il BMI è superiore a 30 kg/m2 si parla di obesità.
L’obesità nel 2004 viene definita dagli esperti della OMS come una epidemia globale. Nel 2014 la prevalenza dell’obesità era di 600 milioni di persone nel mondo e ad oggi tale valore risulta in costante aumento.
Il legame tra obesità e infertilità
Attualmente l’obesità è ritenuta una delle principali sfide sanitarie del nostro millennio: nella stragrande maggioranza dei casi ne sono responsabili abitudini voluttuarie, cause psicogene, inadeguata o insufficiente attività fisica o fenomeni di aggregazione familiare, solo raramente l’obesità è la conseguenza di una condizione patologica su base genetica o endocrina.
Un dato della American Society for Reproductive Medicine del 2015 evidenzia come l’obesità interessi circa il 50% della popolazione infertile nel mondo; questo dato fa ritenere che vi possa essere una chiara correlazione tra aumento ponderale e riduzione della fertilità nella popolazione generale.
L’infertilità viene definita come il l’incapacità di ottenere una gravidanza da parte di una coppia dopo almeno 12 mesi di rapporti regolari non protetti. Tale condizione interessa circa il 15% delle coppie.
Il legame tra obesità ed infertilità è stato ampiamente studiato e si è ormai chiarito come all’aumentare del BMI aumenti anche il rischio della donna di sviluppare problemi di fertilità. In particolare, il sovrappeso e l’obesità sono responsabili della comparsa di cicli irregolari, fino a quadri di franca anovulatorietà, hanno un impatto negativo sullo sviluppo e della qualità degli ovociti e degli embrioni ed hanno un effetto negativo diretto sulla recettività endometriale, aumentando così il rischio di mancato impianto intrauterino dell’embrione e di aborto spontaneo del primo trimestre.
Molti studi presenti in letteratura dimostrano che nelle donne obese si verifica una alterazione dell’espressione genica dei recettori dell’endometrio proprio durante la finestra d’impianto, ovvero nei giorni in cui dovrebbe avvenire il dialogo diretto tra l’utero della mamma e l’embrione. Questo fenomeno comporta purtroppo l’alterazione di quei segnali che dovrebbero consentire all’utero della mamma e al suo embrione di parlarsi e capirsi, con conseguente riduzione della possibilità di insorgenza della gravidanza ed un aumentato rischio di aborto.
L’obesità inoltre è una malattia strettamente legata con lo sviluppo di insulino-resistenza, condizione clinica alla base dell’insorgenza del diabete ma tipica anche di situazioni a rischio di anovulatorietà cronica quali la sindrome dell’ovaio micropolicistico: la presenza di una insulino-resistenza mediata dall’eccesso di tessuto adiposo ha un impatto negativo sulla produzione di ormoni ovarici, estrogeni e progesterone, con conseguente alterazione della funzionalità delle ovaie stesse e progressiva scomparsa dei fenomeni di ovulazione.
La donna obesa ha un rischio 4 volte aumentato rispetto alla donna normopeso di non ovulare, cioè di non produrre adeguatamente la cellula uovo, e tale rischio è tanto più grave quanto più precoce è l’insorgenza dell’obesità (obesità infantile).
Le cellule grasse inoltre, producono un ormone, la leptina, che peggiora questo meccanismo. Pertanto l’insulino-resistenza e il danno alla funzionalità delle ovaie sono proporzionali alla gravità dell’obesità.
Anche la disposizione del grasso corporeo gioca un ruolo importante, in particolare i fenomeni fino ad ora descritti sono più evidenti in presenza di una obesità centrale cioè di una di un accumulo del grasso corporeo “a mela”, ovvero a livello addominale.
La sindrome dell’ovaio micropolicistico (PCOs) è una delle principali cause di infertilità della donna e colpisce circa il 10% delle donne in età fertile. Spesso la donna affetta da PCOs è sovrappeso o addirittura obesa, e presenta una obesità a mela. Questa condizione, che riconosce anche una predisposizione genetica, si associa frequentemente ad anovulatorietà cronica.
Ma l’obesità non gioca solo un ruolo importante nella fertilità naturale delle coppie, essa ha anche un impatto negativo sull’esito dei trattamenti di Procreazione Medicalmente Assistita.
Obesità e successo dei trattamenti di fecondazione assistita
Innanzitutto, in una donna obesa e sottoposta ad una stimolazione ormonale per PMA si rende necessario, per ottenere una risposta adeguata alla terapia proposta, l’utilizzo di un dosaggio di farmaci più elevato che in una paziente normopeso. L’utilizzo di dosaggi di farmaco più elevati e per un tempo più prolungato è dovuta al fatto che in queste pazienti il farmaco sembra avere una minore efficacia. Tuttavia, nonostante questi accorgimenti, il numero e la qualità degli ovociti recuperati in queste pazienti risulta inferiore rispetto alle pazienti normopeso: gli ovociti delle pazienti obese, danneggiati da fenomeni di stress ossidativo, sono geneticamente più fragili e pertanto danno luogo ad embrioni di scarsa qualità che fanno fatica ad impiantarsi nell’utero e a dare luogo ad una gravidanza.
Inoltre l’alterazione della recettività endometriale, tipica di queste donne, porta ad un aumento del rischio di aborto ed un calo di tassi di impianto anche dopo un percorso di FIVET/ICSI.
Non bisogna infine dimenticare che una paziente obesa sottoposta ad un percorso di FIVET/ICSI ha un rischio aumentato di sperimentare delle complicanze durante il trattamento: lesioni durante l’intervento di prelievo ovocitario, sanguinamenti anomali, difficoltà a recuperare gli ovociti.
Ma l’obesità ed il suo impatto sulla fertilità non sono solo un problema femminile, infatti è ampiamente dimostrato che anche l’uomo subisce una riduzione della fertilità proporzionale all’incremento patologico del peso corporeo.
Il ruolo dell’obesità nella infertilità maschile
I meccanismi alla base di questa condizione sono principalmente dovuti all’eccessiva produzione di estrogeni da parte del tessuto adiposo in eccesso, con conseguente alterazione dei meccanismi di controllo dell’asse ormonale ipotalamo-ipofisiario, e influenza negativa sulla produzione di spermatozoi. Spesso nei maschi obesi si può verificare un aumento della temperatura intratesticolare dovuto allo scarso movimento e al protrarsi si stazioni sedute. Infine, come per la donna, anche per l’uomo esistono evidenze che dimostrano come l’obesità abbia un impatto negativo anche sull’esito di trattamenti di Procreazione Medicalmente Assistita, in conseguenza della ridotta concentrazione e motilità degli spermatozoi.
Considerando quanto abbiamo detto fino ad ora, possiamo concludere che l’obesità può essere considerata una causa di infertilità.
Il dato consolante è che si tratta di una condizione reversibile, in quanto il danno alla capacità riproduttiva dovuti all’obesità regrediscono in presenza di un adeguato calo ponderale.
Come perdere peso?
E’ estremamente importante effettuare un counselling appropriato con le coppie infertili, in cui uno o entrambi i partner siano affetti da obesità, riguardo l’importanza di sottoporsi ad una dieta adeguata e di intraprendere un percorso di attività fisica volti alla perdita di peso e al conseguente ripristino della capacità riproduttiva.
Vi sono chiare evidenze a favore del fatto che la perdita di peso aumenti i fenomeni di ovulazione spontanea in donne con cicli anovulatori, migliori la condizione di insulino-resistenza e riduca l’incidenza di danni genetici da stress ossidativo. Nell’uomo, invece, la perdita di peso migliora la qualità degli spermatozoi e riduce la frammentazione del DNA spermatico (ovvero il danneggiamento del nucleo delle cellule), migliorando così i tassi di fecondazione dell’ovocita.
La perdita di peso può essere ottenuta con la dieta o con l’esercizio fisico, ma l’ideale sarebbe combinare le due cose al fine di ridurre i tempi e di ottimizzare i risultati: tra le attività fisiche è preferibile lo sport aerobico (corsa, camminata veloce, nordic walking, tennis, nuoto) rispetto a sport di lavoro isometrico e concentrico (come la pesistica). L’attività fisica non ha solo un ruolo importante nel migliorare la insulino-resistenza, ma ha anche un effetto sullo stress ossidativo che danneggia in maniera importante la funzionalità di ovociti e spermatozoi, inducendo la formazione di embrioni che difficilmente si impianteranno nell’utero materno e daranno gravidanze.
Per ottimizzare i tempi e in caso di necessità si possono aggiungere a dieta ed esercizio fisico dei farmaci specifici, recentemente approvati dalla FDA, e che andrebbero somministrati per un periodo di almeno 6-12 mesi (Orlistat, Sibutramina oltre ad alcuni antidepressivi): va specificato che tali sostanze sono assolutamente controindicate durante la gravidanza e quindi, durante il loro utilizzo è consigliabile associare dei metodi contracettivi.
Quale peso raggiungere prima di cercare una gravidanza?
La riduzione di peso è sempre efficace, tuttavia non ci sono linee guida precise su quale sia il peso corporeo ideale da far raggiungere ad un paziente obeso prima di indirizzarlo alla ricerca di una gravidanza o ad intraprendere un percorso di PMA. Esistono evidenze che dimostrerebbero che un calo ponderale pari al 3-5% del peso corporeo possa già indurre un netto miglioramento della fertilità.
La pratica clinica suggerisce che sia preferibile ottenere un BMI inferiore ai 30 Kg/m2.
Non va poi sottovalutato il fatto che l’importanza del ripristino di un peso corporeo adeguato ha anche un impatto diretto sulla autostima del paziente e dunque sulla sua vita sociale e sulla attività sessuale, il che determina un ulteriore successo anche in termini di miglioramento della fertilità.
Un dato importante da sottolineare è che, se è vero che il peso corporeo eccessivo influisce negativamente sulla fertilità e sull’esito dei trattamenti di PMA, non è assolutamente vero il contrario: ovvero i trattamenti di PMA finalizzati alla ricerca della gravidanza non hanno alcun impatto sulle modificazioni del peso corporeo.
¹BMI: Body Mass Index o Indice di Massa Corporea è un parametro che relaziona peso e altezza di una persona per valutare se essa è sovrappeso o sottopeso.
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