Quando si parla di disordini di crescita o restrizione della crescita intrauterina (IUGR) durante una gravidanza?
Quando si valuta la crescita fetale in gravidanza si devono fare 3 considerazioni:
- la crescita deve essere correlata all’epoca gestazionale per verificare che quest’ultima non sia stata determinata erroneamente
- se l’epoca gestazionale è corretta l’ecografia valuta le dimensioni in modo indiretto
- pur accettando i limiti sopra elencati, le misure devono essere confrontate con i valori “normali” basati su una popolazione di riferimento
Differenze rispetto alla “normalità” possono essere dovute a fattori ereditati dai genitori come la razza e la statura.
È importante esaminare tutti questi aspetti per poter identificare la reale causa di un disordine di crescita.
A seconda della causa infatti possono variare di molto le complicazioni che ne derivano. Nel caso sia dovuto a insufficienza utero-placentare possono insorgere importanti complicanze tra cui, purtropo la morte perinatale o la morte endouterina.
Restrizione di crescita intrauterina o piccoli per costituzione?
Tutte le anomalie della crescita fetale sono definite come l’incapacità di un feto di crescere secondo il suo potenziale genetico.
Tale potenziale però non è noto e pertanto la valutazione della crescita si basa sulle dimensioni attese per epoca gestazionale rilevate con le ecografie.
Si usano tre soglie di percentili:
- inferiore al 3° orcentile
- inferiore al 5° percentile
- inferiore al 10° percentile
Peso stimato inferiore al 10 ° percentile significa che è inferiore a quello del 90% dei bambini della stessa età gestazionale.
I feti con un peso stimato inferiore al 10° percentile sono definiti piccoli per l’età gestazionale in cui si trovano (SGA). Non tutti gli SGA hanno una restrizone patologica della crescita.
E’ fondamentale quindi distinguere tra i feti che sono piccoli ma sani (sono cioè piccoli per costituzione) e quelli che hanno una crescita ridotta a causa di una patologia.
Cause della restrizione della crescita intrauterina IUGR)
Una delle cause più frequenti è legata all’attività della placenta. La placenta rappresenta un elemento fondamentale per la crescita fetale, dato che fornisce tutte le sostanze necessarie alla crescita ed è la respnsabile degli scambi gassosi tra la madre e il bambino.
Altre cause possono essere legate allo stato di salute della madre come
- Diabete avanzato
- Alta pressione sanguigna o malattie cardiache
- Infezioni come rosolia, citomegalovirus, toxoplasmosi e sifilide
- Malattia renale o polmonare
- Malnutrizione o anemia
- Anemia falciforme
- Fumo, alcolici o abuso di droghe
Altre possibili cause fetali includono difetti cromosomici nel bambino o la gravidanza multipla.
Come si fa la diagnosi di restrizione della crescita fetale?
Nella pratica clinica attraverso la lunghezza sinfisi-fondo e, soprattutto, con le misurazioni ecografiche.
I disordini della crescita sono rari prima delle 24 settimane di gravidanza e in genere la valutazione della crescita viene fatta dopo le 24 settimane di gravidanza.
La lunghezza sinfisi-fondo
Si tratta di una misurache viene fata a partire dalle 24 settimane di gestazione Misura la distanza tra la sinfisi pubica della donna e il fondo uterino.
La distanza sinfisi-fondo dopo le 24 serttimane deve essere uguale alla settimana di gestazione ± 2 cm fino alle 36 settimane. Tra le 36 e le 42 settimane la distanza deve essere uguale alla settimana di gestazione ± 3 cm.
Questa procedura ha dei margini di errore legati alla metodica stessa e all’ operatore. Due importanti studi hanno suggerito che una misura della lunghezza sinfisi-fondo ridotta identifica solo il 24-50% dei feti con peso alla nascita inferiore al 10° centile.
L’ecografia
Rimane il metodo più sensibile per lo studio della crescita fetale. Servono più misure successive per identificare una anomalia della crescita fetale, in particolare della circonferenza addominale. Ma vengono valutati anche il diametro biparietale, la circonferenza cranica e la lunghezza del femore.
Misure successive vengono confrontate con specifiche carte di crescita ecografiche che tengono conto delle caratteristiche materne e fetali, in modo da poter distinguere tra feti piccoli, ma che hanno crescita normale, da quelli in cui la crescita inizialmente si trovava nel range di normalità ma che in seguto è scesa sono un determinato centile.
Doppler arterioso e venoso fetale
Il flusso Doppler è una tecnica che utilizza le onde sonore per misurare la quantità e la velocità del flusso sanguigno attraverso i vasi sanguigni. I medici possono usare questo test per controllare il flusso di sangue nel cordone ombelicale e nei vasi nel cervello del bambino.
Cardiotocografia
Questo test prevede l’inserimento di elettrodi sensibili sull’addome della madre. Gli elettrodi sono tenuti in posizione da una leggera banda elastica e collegati a un monitor. I sensori misurano la frequenza battito cardiaco del bambino e li visualizzano su un monitor o li stampano.
Controlli del peso
I medici controllano e registrano regolarmente il peso della madre ad ogni controllo prenatale. Se una madre non sta ingrassando, potrebbe indicare un problema di crescita nel suo bambino.
Amniocentesi.
Test su liquido amniotico prelevati con l’amniocentesi possono rilevare infezioni o anomalie cromosomiche che potrebbero causare la restrizione della crescita fetale.
Si può prevenire?
La restrizione della crescita fetale, IUGR, può verificarsi anche quando una madre è perfettamente sana. Ci sono però alcune cose che le madri possono fare per ridurre il rischio di IUGR e aumentare le probabilità di una gravidanza e di un bambino sani.
- Eseguire tutti i controlli prenatali previsti: rilevare i potenziali problemi in anticipo consente di trattarli in anticipo.
- Monitorare i movimenti del bambino. Un bambino che non si muove spesso o che smette di muoversi può avere un problema. Se si notano cambiamenti nei movimenti del bambino chiamare subito il medico.
- Mangiare correttamemte e in modo sano.
- Fare il pieno di energie. Il riposo aiuta la mamma a sentirsi meglio e potrebbe anche aiutare il bambino a crescere. La donna dovrebbe dormire almeno 8 ore la notte e fare un’ora o due di riposo nel pomeriggio
- Adottare abitudini sane: niente fumo, alcol o droghe.
Riferimenti:
DeWhurst. Trattato di ostetricia e ginecologia. Ed. 2012.
Baschat AA, Galan HL. Intrauterine growth restriction. In: Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL, et al, eds. Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies. 7th ed. Philadelphia, PA: Elsevier Saunders; 2017:chap 33.
Bachat A. Pathophysoology o f fetal growth restrictions: implication for diagnosis and surveillance. Obstet Gynecol Surv 23, 617-27