La maggioranza dei bambini è normale dal punto di vista anatomico e del corredo genetico. Tuttavia tutte le donne hanno un piccolo rischio di partorire un bambino portatore di handicap fisico e/o mentale indipendentemente dalla loro età. Le cause di handicap possono essere riconducibili ad anomalie di sviluppo di parti anatomiche (es. cervello, cuore, polmoni etc.) e/o cromosomiche ossia del patrimonio genetico.
Esistono numerose anomalie cromosomiche. Una delle più conosciute e più comuni è rappresentata dalla Sindrome di Down (Trisomia 21) che si verifica quando un bambino riceve un cromosoma21 invpiù. In tale situazione il corredo cromosomico fetale è costituito da 3 cromosomi 21 e non da 2 cromosomi come nei feti normali.
L’unico modo per sapere con certezza se un bambino risulta affetto da un’anomalia cromosomica è quello di eseguire un’indagine invasiva, ossia un prelievo con un ago attraverso l’addome materno o di tessuto placentare (villocentesi) o di liquido amniotico (amniocentesi). Le due metodiche vengono eseguite ad epoche di gravidanza diverse e sono gravate entrambe da un rischio di aborto tra 0.5 – 1% anche se eseguite correttamente.(1)
Test combinato (Ultrascreen): translucenza nucale e Bi-Test
Per translucenza nucale si intende la misurazione ecografica (e quindi non invasiva), eseguita per via transaddominale e/o transvaginale, del fluido che si trova a livello del collo del feto regione della nuca. Numerosi studi della letteratura internazionale hanno dimostrato che nella Sindrome di Down, i feti affetti da questa anomalia cromosomica, possono presentare un accumulo di fluido a livello della nuca.
La sensibilità dell’esame ecografico viene incrementata mediante un prelievo di sangue materno definito BI-TEST, il cui risultato viene integrato con il risultato dell’ecografia per calcolare un rischio combinato (Si parla quindi di test Combinato o Ultrascreen).
Il Bi-test analizza due sostanze ormonali (b–hCG e PAPP-A) prodotti durante la gravidanza dalla placenta e immessi nella circolazione materna.
Il rischio di trisomia 21 viene calcolato in modo personalizzato in base alle caratteristiche della paziente esaminata considerando
- l’età materna,
- l’esito di precedenti gravidanze,
- il risultato dell’ecografia
- il valore degli ormoni ottenuti dal prelievo di sangue
Quando il test combinato è da considerarsi positivo?
Il test viene considerato positivo qualora il rischio calcolato che il feto sia affetto da Sindrome di Down risulti superiore a 1:350 ( es: 1:250, 1:200, 1:150 etc). In questo caso la gestante verrà ricontattata per la consulenza post-test con il medico genetista per discutere del rischio e delle possibilità di sottoporsi ad una indagine invasiva (villocentesi/amniocentesi), considerando la sua scelta strettamente personale.
Falsi positivi e falsi negativi
Riassumiamo qui di seguito la predittività dei diversi test di screening per la Sindrome di Down come espresso nella letteratura medica(2):
Il test integrato come descritto precedentemente (ecografia + prelievo di sangue) è gravato da un tasso di falsi positivi e di falsi negativi.
Il tasso di falsi positivi si attesta sul 5% circa degli esami. Questo significa che il test combinato evidenzia un rischio di anomalia cromosomica. Risulta consigliata l’indagine invasiva ma dopo aver ottenuto il corredo cromosomico questo risulta normale. La madre pertanto potrebbe sottoporsi ad una indagine invasiva rischiando l’aborto per nulla. Tale percentuale viene riferita al numero di gravidanze esaminate.
Il tasso di falsi negativi è pari al 10%. In tale situazione il test non mette in evidenza un rischio aumentato di Sindrome di Down ma il feto potrebbe essere portatore lo stesso di un’anomalia cromosomica non rilevata che verrebbe scoperta al momento della nascita. La percentuale del 10% deve essere riferita ai feti affetti da Sindrome di Down e non alla totalità delle gravidanze esaminate.
Pertanto deve essere chiaro alla coppia che nel caso in cui il test venga considerato negativo non esiste la certezza che il bambino non risulti affetto da anomalia cromosomica.
Quando si esegue?
A seguito delle recenti pubblicazioni scientifiche riassunte nell’articolo di revisione del Prof. K. Nicolaides (Nicolaides KH. Screening for fetal aneuploidies at 11 to 13 weeks. Prenat Diagn. 2011 Jan;31(1):7-15), nei migliori centri di medicina della riproduzione, le modalità di esecuzione del Test-combinato o Ultrascreen sono state modificate come segue:
- PRELIEVO di sangue per determinazione B-HCG e PAPP-A: tra 9 e 10 settimane di gravidanza (datazione ecografica, NON relativa all’ultima mestruazione)
- ECOGRAFIA per misurazione NT, DNP e CRL: tra 11+4 gg e 12+2 gg
Tale approccio consente di aumentare la sensibilità del Test combinato da 83-90% a 95%, senza aumento di falsi positivi (circa 5%).
Diversi studi della letteratura inoltre hanno evidenziato che una misurazione della translucenza nucale superiore al valore di normalità (anche se il test combinato ecografia + bi-test risulta negativo), può associarsi ad un incremento del rischio di anomalia strutturale fetale (in particolare a carico del cuore). In tal caso è consigliabile un’ecografia di 2° livello da eseguirsi a 16 e/o 20-22 settimane di gestazione con particolare riferimento allo studio del cuore fetale(6). Un valore di PAPP – A (uno dei due ormoni dosati con il bi-test) ≤ 0.3 MoM risulta inoltre associato ad incremento di possibili complicanze della gestazione. Anche in questo caso è consigliabile un’ecografia morfologica di 2° livello (che comprenda Doppler utero-placentare e Cervicometria)(7,8,9) e un incremento di sorveglianza della gravidanza.
Indipendentemente dal risultato del test (eventualmente anche invasivi) si raccomanda di sottoporsi ad un’ecografia dettagliata della morfologia fetale alla 20 – 22 settimana di gravidanza.
In collaborazione con www.generaroma.it e con il Poliambulatorio San Gaetano Thiene (VI)
BIBLIOGRAFIA
1. Seeds JW. Am J Obstet Gynecol 2004
2. Nicolaides KH. Ultrasound Obstet Gynecol 2003
3. Cuckle H. Semin Perinat 2005
4. Nicolaides KH. Ultrasound Obstet Gynecol 2005
5. Nicolaides KH. Ultrasound Obstet Gynecol 2007
6. Simpson LL. Nuchal Translucency and Congenital Heart Defects ACOG 2007
7. Spencer K. Ultrasound Obstet Gynecol. 2008
8. Spencer K. Prenat Diagn. 2008
9. Spencer K. Ultrasound Obstet Gynecol. 2008