La trombofilia è un disordine associato ad un’aumentata tendenza allo sviluppo di eventi trombotici. Si verifica un evento trombotico, venoso o arterioso, quando il sangue forma un coagulo all’interno di un vaso sanguigno, aderisce alla sua parete e lo ostruisce, impedendo il normale flusso sanguigno; il coagulo prende il nome di trombo.
La condizione di trombofilia può essere associata ad anomalie congenite di uno o più fattori della coagulazione sanguigna, trombofilia ereditaria, ma può essere anche legata anche ad alterazioni o patologie insorte nel tempo (trombofilia acquisita). Il sospetto diagnostico di trombofilia ereditaria si basa sulla presenza di determinate caratteristiche cliniche, quali eventi trombotici ricorrenti, familiarità per trombosi, trombosi idiopatica (cioè priva di apparenti cause) ed in sedi inusuali, trombosi in giovane età o durante la gravidanza ed il puerperio.
La presenza di anomalie congenite della coagulazione sarà confermata dall’esecuzione di uno screening emocoagulativo, cioè una serie di specifiche analisi del sangue.
Tra le cause più importanti di trombofilia ereditaria vi ricordo:
- Il fattore V Leiden
- La mutazione della Protrombina G20210A
- I difetti degli anticoagulanti naturali (Proteina C, proteina S e antitrombina III)
- Le mutazioni della metilentetraidrofolato reduttasi (MTHFR C677T, MTHFR 1298C)
Il fattore V di Leiden
Il fattore V Leiden è causato da una mutazione a carico del gene che codifica il fattore V della coagulazione. Tale mutazione può essere in forma eterozigote, comportando un rischio circa 8 volte superiore di sviluppare una trombosi venosa, o in forma omozigote, comportando un rischio fino a 80 volte superiore.
Il riscontro di una resistenza alla proteina C attivata è normalmente dovuta alla presenza del fattore V Leiden.
Mutazione Protrombina
La mutazione del gene della protrombina, detta anche variante protrombinica G20210A, interessa il fattore II della coagulazione; in forma eterozigote comporta un rischio di 3 volte superiore di sviluppare trombosi venosa, di 5 volte di sviluppare ictus ischemico o infarto del miocardio e di 10 volte di trombosi delle vene cerebrali.
Mutazioni MTHFR
La forma omozigote è rara. Il deficit di antitrombina III è poco frequente ma comporta un elevato rischio trombotico. Il deficit di proteina C o di proteina S comportano un rischio trombotico inferiore al 10% in gravidanza e inferiore al 20% nel puerperio. La mutazione della metilentetraidrofolato reduttasi (MTHFR C677T o più raramente MTHFR 1298C), in forma omozigote, si può associare ad un aumento dei livelli di omocisteinemia, responsabile di un aumentato rischio di eventi trombotici cardiovascolari. La presenza della mutazione di MTHFR in eterozigosi sembra essere meno rilevante e la presenza della mutazione MTHFR in presenza di normali livelli di omocisteina sembra non avere implicazioni cliniche rilevanti. La supplementazione di acido folico e vitamina B aiuta a ridurre i livelli di omocisteina; inoltre la gravidanza comporta una lieve riduzione dell’omocisteina. L’associazione di più difetti trombofilici ereditari aumenta il rischio trombotico[1].
Gravidanza e ipercoagulabilità
La gravidanza è già di per sé caratterizzata da un’ipercoagulabilità fisiologica, indotta da un aumento di quasi tutti i fattori della coagulazione e da una riduzione di alcuni fattori anticoagulanti e fibrinolitici. Al momento del parto, inoltre, vengono liberate a livello tissutale particolari sostanze, chiamate tromboplastine, che attivano la cascata coagulativa; infine, anche il taglio cesareo, a causa dell’aumentata permanenza a letto a cui si è soggetti, aumenta il rischio di eventi tromboembolici. Pertanto, la presenza di un difetto trombofilico ereditario aumenta ulteriormente il rischio trombotico a cui si è soggette in gravidanza; si stima che la trombofilia ereditaria possa essere responsabile di circa il 50% delle trombosi in gravidanza e post partum. I difetti trombofilici in alcuni casi possono essere associati ad un aumentato rischio di eventi avversi in gravidanza come gli aborti spontanei (e a volte ricorrenti), abruptio placentae, pre-eclampsia e sindrome di HELLP[2].
Non vanno inoltre dimenticati altri fattori di rischio trombofilico acquisiti, che si possono associare ai fattori trombofilici ereditari sopra citati: traumi, sindrome da anticorpi antifosfolipidi, terapie ormonali, tumori, malattie infiammatorie croniche intestinali, vasculiti, emoglobinuria parossistica notturna e alcune malattie renali.
In base alla specifica storia clinica e alla tipologia dell’eventuale rischio trombotico, il vostro medico stabilirà se siano necessarie alcune misure “preventive”; in alcuni casi la somministrazione di dosi profilattiche di eparina a basso peso molecolare ed eventualmente di basse dosi di aspirina, potrà ridurre il rischio di complicanze trombotiche o di eventi avversi in gravidanza.
[1] C. Benedetto, L. Marozio, AM. Tavella, L. Salton, S. Grivon, F. Di Giampaolo. Coagulation disorders in pregnancy: acquired and inherited trombophilias. Ann. N.Y. Acad. Sci. 1205 (2010); 106-117.
[2]P. Simioni, E. Campello, L. Spiezia, D. Tormene. Trombofilia congenita, acquisita e sindrome da anticorpi antifosfolipidi. ATTI della Società Italiana di Ginecologia e Ostetricia – Vol. LXXXVII.
Fig.1 http://spazioinwind.libero.it/gastroepato2/trombosi_venosa_profonda_1.htm